Comprendre la mutuelle pour bien la choisir !

COMPRENDRE MES REMBOURSEMENTS :
Principale mission de votre complémentaire santé, les remboursements de frais de santé interviennent une fois la prestation effectuée auprès des praticiens, après une avance de frais ou pas.
Les calculs des remboursements comprennent l’intervention de l’Assurance Maladie et de la complémentaire santé, mais comment sont-ils calculés exactement ?

Comment sont définis les tarifs que nous payons auprès des professionnels de santé ?
Les tarifs des actes pratiqués par les professionnels de santé sont fixés par une convention avec l’Assurance Maladie.

C’est ce que l’on appelle le tarif de convention.
Cependant, votre contrat de complémentaire santé vous permet d‘être couvert pour tout ou partie des dépassements d‘honoraires.

Pour vous aider à comprendre vos remboursements et vos éventuels restes à charge, il faut connaître :
Le taux de remboursement de votre Régime obligatoire et la base de remboursement (consultable sur le sitewww.ameli.fr),
Le taux de remboursement de votre contrat de complémentaire santé, et la hauteur des plafonds prévus au contrat.

COMPRENDRE MES REMBOURSEMENTS

Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire est demandée à chaque personne âgée de plus de 18 ans. Depuis le 15 mai 2024 la participation forfaitaire est passée de 1 € à 2 €. Elle s’applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonné.

 

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonné ?

Le parcours de soins coordonné consiste à confier au médecin traitant la coordination des soins pour le suivi médical. Le parcours de soins garantit une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Pour en bénéficier, il suffit de choisir et déclarer un médecin traitant.

 

Qu’est-ce que la franchise médicale ?

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Depuis le 31 mars 2024, le montant de la franchise est de :

  • 1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
  • 1 € par acte paramédical ;
  • 4 € par transport sanitaire.

 

Zoom sur le 100% Santé :

Des soins dentaires, optiques et auditifs remboursés à 100%

Le 100% Santé, ou reste à charge zéro (RAC 0), a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins en réduisant les restes à charge pour les patients en audiologie, optique et dentaire. En choisissant un panier «100% SANTÉ », les soins et équipements sont intégralement remboursés par l’Assurance maladie obligatoire et la complémentaire santé.

Cette initiative du Gouvernement est financée entièrement, pour les équipements et soins des paniers 100%

Santé, par le Régime obligatoire et les complémentaires santé, en concertation avec les professionnels de santé et les fabricants.

 

Le conseil en + :

Le 100% Santé est un droit et les professionnels de santé ne peuvent pas vous le refuser.

Les opticiens, audioprothésistes et dentistes, doivent vous présenter un devis avec au moins 2 propositions de soins :

  • Un devis “100% santé”,
  • Un devis “Prix libres”.

 

BIEN ÉVALUER VOS BESOINS

Avant de souscrire à un contrat de complémentaire santé, et de solliciter des assureurs, il est important de faire un point sur vos besoins pour demander des devis qui correspondent à votre situation. Une bonne mutuelle est avant tout une mutuelle qui couvre vos dépenses selon votre situation personnelle.

 

Les éléments fondamentaux à prendre en compte pour évaluer ses besoins pour la couverture santé :

  1. Votre âge,
  2. La composition de votre foyer, faut-il assurer votre conjoint, ou vos enfants ?
  3. Votre lieu de résidence,
  4. Votre budget,
  5. Vos consommations de soins habituelles (consultations de spécialistes, traitement spécifiques, lunettes, etc)

 

Le conseil en + :

Pensez à comparer les offres (garanties, prix, conditions de souscription) selon les besoins que vous avez émis.

 

Mis à jour le 18/09/2024