Comprendre la mutuelle pour bien la choisir !

Il est parfois difficile de comprendre tous les codes et le fonctionnement de la mutuelle.
Lorsque l’on est novice, tout peut vite paraître opaque et cela complique la relation de confiance entre les assurés et les assureurs.

Pour choisir et souscrire à un contrat de complémentaire santé, il faut d’abord comprendre ce qui sera souscrit. Comment sont calculés les remboursements ? Aurais-je un reste à charge ? Que couvrent mes garanties ?

Quelles différences entre Assurance maladie et complémentaire santé ?

L’assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de vos dépenses de santé. Les montants de remboursements effectués par l’Assurance malade dépendent de la base de remboursement du Régime obligatoire. Si la dépense dépasse ce tarif de base de remboursement, la charge restera à l’assuré, sauf s’il a souscrit à une complémentaire santé.
La complémentaire santé (ou mutuelle), complète les remboursements de frais de santé pris en charge ou rembourse des soins non pris en charge par l’Assurance maladie.
Les deux organismes communiquent ensemble pour automatiser les remboursements de frais de santé grâce à la télétransmission. C’est votre complémentaire santé qui fera la demande de “connexion” lors de la saisie de votre adhésion.

Quelques définitions :

TIERS-PAYANT : système de paiement qui évite à l’adhérent de faire l’avance des frais auprès des professionnels de santé. Ces derniers sont payés directement par le Régime obligatoire et/ou la mutuelle complémentaire.

BASE DE REMBOURSEMENT : tarif servant de référence à l’Assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant d’un remboursement.
On parle de :
• Tarif de convention (TC) pour les soins prescrits par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire.
• Tarif d’autorité (TA) pour les soins prescrits par un professionnel de santé non conventionné.
• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages, etc.

RÉGIME OBLIGATOIRE : régime d’Assurance maladie auprès duquel l’affiliation est obligatoire (exemple : CPAM, MSA, RAM, etc.).

Comprendre mes garanties :

Les garanties prévues aux contrats de complémentaire santé correspondent aux catégories de frais de santé couverts par votre contrat.
Ces garanties définissent les postes de soins pour lesquels vous serez remboursés en cas de dépense médicale et pour quel montant.
Tous les niveaux de couverture existent, et dépendent des besoins de chacun. Généralement, plus le niveau de garantie est élevé mieux vous serez remboursés, mais plus la cotisation sera plus chère.
Les mutuelles peuvent appliquer différentes formes de remboursements :

• Un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) :

Par exemple pour une prestation à hauteur de 200 % de la BRSS signifie que votre remboursement total pourra atteindre 100% de + que la base de remboursement.

• Un remboursement aux frais réels :

Il s’agit du montant de remboursement maximum correspondant au montant exact de la dépense.

• Un remboursement forfaitaire :

Le contrat défini un forfait annuel en euros pour vos dépenses.

Les garanties varient aussi selon vos besoins que vous définirez avant de souscrire :

• une couverture de base pour assurer le remboursement des honoraires de médecins et les soins qui ne dépassent pas les tarifs de convention de la Sécurité sociale,
• une couverture plus étendue vous proposant de meilleurs prestations, notamment en hospitalisation
• une couverture complète pour couvrir les dépassements d’honoraires, et une meilleure prise en charge des dépenses en dentaire, optique et audition.

Mis à jour le 18/09/2024